A medida que la Ciudad continúa anticipando la disponibilidad de las vacunas contra el COVID-19, el Departamento de Salud y Servicios Humanos de Evanston (EHHS por sus siglas en inglés) le pide que complete este cuestionario para ayudarnos a comprender mejor nuestra demanda local de vacunas y planificar de acuerdo a nuestras necesidades. EHHS está siguiendo el enfoque gradual de la vacunación recomendado por el Departamento de Salud Pública de Illinois. Si bien el suministro de vacunas es limitado, es importante priorizar a las personas de alto riesgo trabajando en las diferentes fases del plan de vacunación.

 

Este formulario está destinado a ser llenado por personas que viven o trabajan en Evanston. Al completar este formulario, no se está registrando para vacunarse, pero se le agregará a una lista para recibir actualizaciones sobre el proceso de vacunación, incluido alertas de registro para futuras clínicas de vacunación para cada fase. Para hogares con más de una persona, cada persona debe completar el formulario por separado


La vacuna estará disponible para cada individuo elegible y no se le negará a nadie por motivos de raza, género, religión, situación económica o legal. Tenga en cuenta que, según la Autorización de Uso de Emergencia, la vacuna Pfizer es para personas de 16 años o más y la vacuna Moderna es para personas de 18 años o más.

 

Esta encuesta cumple con HIPAA, lo que significa que su información médica estará protegida.


Question Title

* 1. Proporcione la siguiente información.

Question Title

* 2. Edad (en años)

Question Title

* 3. Origen étnico 

Question Title

* 4. Raza

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* 5. Identidad de género

Question Title

* 6. ¿Es usted un trabajador de salud? Los CDC definen a esta población como "todas las personas remuneradas y no remuneradas que prestan servicios en entornos de atención médica y que tienen el potencial de exposición directa o indirecta a pacientes o materiales de infecciones".

Question Title

* 7. ¿Está en alguna de las categorías de trabajadores esenciales de PRIMERA LÍNEA? Los CDC definen a esta población como "trabajadores que se encuentran en sectores esenciales para el funcionamiento de la sociedad y tienen un riesgo sustancialmente mayor de exposición al SARS-CoV-2". (Por favor marque todos los que apliquen)

Question Title

* 8. ¿Es usted alguna de las categorías de "otro trabajador esencial"? (Por favor marque todos los que apliquen)

Question Title

* 9. Nombre de la organización de su trabajo/lugar de empleo.

Question Title

* 10. ¿Tiene una identificación? (Cualquier identificación con foto con su nombre será suficiente, incluyendo matrículas consulares)

Question Title

* 11. ¿Tiene alguna de las siguientes condiciones médicas de alto riesgo? (Por favor marque todos los que apliquen)

Question Title

* 12. ¿Planea recibir la vacuna COVID-19 cuando esté disponible para usted?

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* 13. Commentarios

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