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La Ley del Servicio de Salud Pública (PHSA) autoriza que solicitemos la información que se pide en este formulario (42 U.S.C. 241, 242, 248, 281, 282, 284, 285a-285q, 287, 287b, 287c, 289a, 289c, and 44 U.S.C. 3101).

Es opcional llenar este formulario. Si no suministra toda o parte de la información solicitada, es posible que no podamos enviarle la información que busca y la calidad de la llamada quizás sea menor. El propósito principal es usar la información para enviarle las publicaciones que pida y asegurar la calidad de la llamada.

La información que brinde se incluirá en un sistema de registros estipulado por la Ley de Privacidad, que se utilizará y podrá divulgarse para los propósitos y usos rutinarios descritos en el siguiente Aviso de Sistema de Registros (SORN): 09-90-1901 (en inglés) – correspondencia del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos (HHS), comentarios, servicio al cliente y lista de registro de contactos.